亡くなる 前 バイタル サイン。 下顎呼吸になる状態について|ハテナース

病棟薬剤師がバイタルサインを採る必然性と蓋然性 〜左脳でなく右脳で見よう!〜

亡くなる 前 バイタル サイン

呼吸器系の障害の評価としての呼吸の観察 呼吸器系に何らかの障害をきたした状態は、生命を維持する機能や、運動を持続する機能の障害としてとらえます。 それぞれの方の状態を理解し、呼吸障害が何を意味し、どのような影響を及ぼしているのかも念頭に置きながら自分で解決できるか迅速に判断します。 呼吸状態の評価 伝達・記録 バイタルサインとして一般的に観察されるのは「呼吸数」だけで、そのほかは特別な機器を用いない限りは主観的な観察になります。 しかし、呼吸数だけを観察し、記録や伝達しても対象者の呼吸状態を把握・解釈することは困難です。 呼吸観察の代表としては以下のような項目があり、複数の情報を集めると情報量が増えて詳細に呼吸状態を把握することに役立ちます。 呼吸のリズム・呼吸のパターンの観察と評価 正常な呼吸パターン・呼吸正常な呼吸数 呼吸を観察する時は、必ず1分間通して観察して測定します。 正常な安静時の呼吸数は1分間に12~16回と言われますが、高齢者や小児ではやや異なります。 呼吸のリズムは、吸気1 呼気1.5 休止1 となっており、正常な場合は規則的です。 必要に応じて、 咳嗽(がいそう:咳[せき]のこと)、 喀痰(かくたん:痰を出すこと)の観察も加えます。 意外と忘れがちなのが、 皮膚の状態の観察です。 汗をかいているか、乾燥しているかということも観察します。 呼吸と合わせて評価する所見 口唇や爪のチアノーゼ、ばち指は低酸素血症の徴候 呼吸の異常と合わせて出現しやすい所見として、チアノーゼという皮膚・粘膜が青紫色に変化する症状があります。 呼吸に合わせた胸郭の運動性の観察と評価 呼吸時の胸郭の運動性の観察と評価では、 呼吸運動に伴う胸郭の動きと、 左右差を観察します。 呼吸補助筋の使用具合を観察します。 正常な状態では呼吸補助筋は使用せずに横隔膜で呼吸しています。 異常な呼吸を続けていると、頸部呼吸補助筋(胸鎖乳突筋、斜角筋群など)の肥大がみられることがあります。 胸郭の拡張性に左右差はなく、前胸部はわずかに前上方に、下部肋骨はわずかに外上方に拡大し、胸や肩の動きと比べ腹部の動きが大きくなっています。 臥位(臥床状態)・座位・立位での呼吸運動の変化 臥位では腹式呼吸が優位になります。 座位・立位では、臥床の時と比べるとやや胸式呼吸が優位になります。 過呼吸・頻呼吸・徐呼吸・咳嗽などの呼吸の異常の観察 正常な呼吸回数は1分間に12~16回であるのに対し、異常とされる「徐呼吸」は1分間に10回以下の呼吸、「頻呼吸」は1分間に24回以上の呼吸と言われます。 徐呼吸は中枢性の呼吸抑制などの原因などにより引き起こされることがあります。 また、頻呼吸は、心疾患、、、アシドーシス(血液の酸性度が高くなりすぎた状態)などが原因となることがあります。 過呼吸の発生しやすい時、過呼吸の対応方法 過呼吸は運動後などに生じやすく、動脈の中の酸素分圧が上昇した状態で、1回換気量が増大した深い呼吸をして必要以上の換気活動をおこないます。 紙袋を口に被せて、二酸化炭素が多く含まれる自分の呼気を再び吸わせるという方法が知られていますが、最近はあまり推奨されていません。 過呼吸になったら、息を吐くことを意識させ、ゆっくりと深呼吸していただくようにします。 過呼吸の時は「吸う:吐く」が1:2の割合で呼吸するよう「吐くこと」意識していただき、1呼吸に10秒くらいかけて、少しずつ息を吐き、また息を吐く前に1~2秒くらい息を止めるというリズムを補助すると良いとされています。 呼吸観察における呼吸困難 呼吸困難とは、喚起運動に伴って生じる不快感や努力感のことです。 呼吸困難の症状は 【いつから、どのようなとき、どのくらい、どのように、随伴症状、持続及び回復時間 など】を観察します。 咳嗽(がいそう)の観察 咳嗽とは、吸入された異物を核出する防御反応のことです。 咳嗽の症状は 【急性か慢性か、どの程度か、乾性か湿性か、どのようなとき、どのようなきっかけで、発作性の有無、喀痰を伴うか など】を観察します。 喘鳴(ぜいめい)・胸痛の観察 既往歴、アレルギーなども参考にしながら、喘鳴・胸痛なども併せて観察します。 肺疾患での呼吸機能検査 COPD(慢性閉塞性肺疾患)などの呼吸機能検査では、ぜんそくの検査でも用いられる、スパイロメーターという機器を用いて肺の機能をチェックして評価・診断が行われます。 ピークフローメーターとスパイロメーターの違い ピークフローメーターは喘息の症状コントロール状況をつかむために用いられ、5000円ほどで市販されています。 ピークフローメーターを使用すると、ピークフロー値がわかります。 ピークフロー値とは、呼気(吐き出す息)の最大風速のことです。 調子が良い状態に比べ、どれくらい勢いよく息が吐けるかという値を喘息の管理の目安として用いています。 スパイロメーターは、ピークフローメーターのように簡易的なものでなく、精密機器で10万円以上します。 スパイロメーターの方は、息の量も測れます。 1回換気量、肺活量、予備呼気量、予備吸気量、最大吸気量が測定できます。

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【シリーズ】SVS調査|勤医協苫小牧病院

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薬剤師とバイタルサインの話をしはじめて、おおかた2年が経過しました。 この間、色々なコトがありましたが最近は、「薬局薬剤師がバイタルサインをとること」については、在宅療養支援の現場から始まり、昨今では、薬局店頭でも、その有用性についてはコンセンサスが得られ始めているように思います。 余談ですが、古来、薬局店頭では、いろんな機器を置いて測定をしているところは少なくありませんでした。 うちの薬局でも、30年ぐらい前は、育児相談会を良く開いていて、そこには、赤ちゃん用の体重計(ベビースケール)をおき、赤ちゃんの体重を量り、標準的な体重増加曲線(育児書に普通にのっている)と照らし合わせて何をのむとか、食べるとか、そういうことをしていました。 また、この15年ぐらいは、結構高機能な血圧計や体脂肪計などを薬局(とくにドラッグストア系では)において、健康相談会のようなものを開催し、食生活や運動習慣のお話や、それにまつわる商品(サプリメントを含む)を販売ということはあったようです。 それはさておき。 この1年ぐらい、言われているのが、「在宅では、いいんでしょうけど、病棟は、いらんでしょう。 」というお話です。 「看護師さんがあれだけ頻繁に測定しているのだから」 「そのデータをきちんと見ていけば十分」 「そもそも、病棟薬剤師は配置人数も少なく、忙しい」 「バイタルや諸検査は、カルテで情報共有できる」 というものです。 もちろん、その通り。 その通りでしょう。 しかし、 僕は、あえて、違う、と言いたい。 今回は、そのことを左脳と右脳で見た見方で、まとめます。 薬剤師にとって、バイタルサインを採る目的は• 見守り機能への参画• 医薬品の適正使用と医療安全の確保 だと思っています。 このニーズは、患者さんの状態や療養されている場所によって、当然のことながらことなります。 比率も絶対値も。 で、先ほどのお話ですが、おそらく薬剤師さんの多くは、バイタルサインを採る目的の1.を メインとしてお考えになっているように感じます。 (そうでないかたも、いらっしゃいますよ!) で、 1,の機能は、当然ながら、たとえばICUなんて、1時間おきに看護師さんが記録してくれているわけですからそこに薬剤師がトコトコいって測る必要はありません。 医師も、測らないでしょう。 看護師さんがつけてくれた熱計表をみるということです。 しかし、 2.について見ればどうでしょうか? 医薬品の適正使用と医療安全の確保の観点から、薬剤師がその患者をレビューするということは薬剤師が果たすべき極めて重要な職能です。 そして、その根拠とすべきデータは、患者の客観的な検査データであり、その一つとして、バイタルサインがあるということです。 で、そのバイタルサインを薬剤師が採ることの必然性はどうかを考えるわけです。 このことについては、以下の2点を挙げたいと思います。 いわば、処方設計へしっかりと関わっていくわけですが その根拠を自分で押さえていない、というのは極めて心許ないです。 実は、血液検査一つとっても、採血がしづらい人であれば、途中で溶血している可能性があります。 そのときの手応えをもとに、「あのとりやすさで、Kが上がっているとしたら、ホンマやな」みたいなことで次の治療方針が決まります。 たとえば、日常の定期採血では気にしなくても、本当に自分が重大な決断をしたいときには医師の多くは、自分でデータをとるのではないかと思います。 極論ですが。 たとえば、気管支炎だと、元気がない、食欲がない、微熱、あたりから始まって、咽頭部が赤い、頸部のリンパ節が腫れている、脈拍がやや早い、胸部の聴診で、湿性ラ音がする、レントゲンで陰影がある、採血で炎症所見が出る…という風になりますが、これらをとりながら、医師は自分の頭の中での病態が組み立てられ、治療方針を決めていけると思うのです。 もちろん、病気の診断や治療には、一定のアルゴリズムがありますから、各種データを打ち込めば、診断名や治療法がでるというような自動診断システムは、今のITの仕組みを使えば十二分に可能でしょう。 しかし、爆発的にそういったものが広まらない、ひいては医師不要論がこれっぽっちもでないことを考えれば、この患者の周りを自分でうろうろするということが大切ではないかと思います。 つまり、見守り機能としての測定の意義は、ほとんどありません。 急性期病院であれば、なおさら。 しかし、医薬品の適正使用や医療安全の確保の立場から、薬剤師dicisionを医師をはじめとする医療チームに伝え、処方内容(=治療方針)にきちんと反映させるためには、 定期的もしくは、決定を下す際には自分自身で採集しておくことが必要だと思います。 だから、毎日測る必要はなくて、例えば週に1回とか。 タイミングとしては、カンファレンス前や、NST回診やICT回診のように、医薬品適正使用や医療安全の確保を目的とした薬剤部長回診(!?)の際というイメージです。 ちなみに、教授回診やカンファレンスの際、看護師さんが採ったデータで教授にプレゼンするのは、やっぱり勇気がいりました。 よく、 「薬剤師を主人公にしたドラマがないですね」という話があります。 病院でも、医師や看護師を主人公にしたドラマはたくさんありますが、薬剤師はない。 それは、何故か。 ドラマチックな展開になるには、決断すること、現場にいることが必要だと思うのです。 薬剤師は、今までの業務の中で、患者の治療方針にかかわる決断をする立ち位置には立ちづらかったと言えます。 だから、決断しない(と世間から見える)人にスポットライトをあてても、ドラマチックにはなりません。 あと、現場にいる(患者のそばにいる)のでなければ、一般(視聴者)の方は認識しませんからそもそも共感が得られにくいわけです。 別にドラマの主人公になることが目的ではありませんが、たとえば、こういう切り口で見てみるとどうでしょう? 国民的な大ヒット刑事ドラマの「踊る大捜査線」で、有名な台詞がありましたよね。 「事件は現場で起こっているんだ!」 まさに、あれに尽きます。 現場で、汗と泥にまみれる主人公と、その対立軸にある本庁のエリート。 このわかりやすい構図に加え、主人公は、最前線でいろんなしがらみにまみれながら決断するわけです。 レインボーブリッジ封鎖できませんとか(言うたかどうかは、知りませんが。 見てないのでw)。 そこに、圧倒的な共感があつまり、ドラマチックな展開になるから、ドラマになるのではないかと。 薬剤師は兵站というたとえを聞きました。 言い得て妙だと思います。 でも、折に触れて、前線に行かなくては、なりません。 後方支援だけでは、前線のみんなと、ましてや、前線の対象者と一体感を持つことはできないと思います。 事件はベッドサイドで起こっているんだ! 患者の症例検討でも、カンファレンスルームや詰め所で、うだうだ言っていてもわからないことがあります。 その時に、自分の目と手で、対象物を見るということが極めて重要だと思うのです。 こういうことがありました。 外科の手術後、微熱がつづく。 白血球もCRPも下がりきらない。 レントゲンも異常ない。 なんだろう?なんだろう?私が3年目のころでした。 カンファに出しても、みんな、うんうん、考えるけれど、抗生剤変えてみるか?血液培養だしてみたか、感受性は?みたいな感じでした。 そのとき、副部長の先生が、カンファのあとに、 「狭間君、一緒にいっぺん見にいこう」といって一緒に行きました。 一通り診察しましたが、やっぱり、異常は見あたらない。 すると、その先生が 「狭間君、創はどうや?」と。 当時、毎日、イソジンで消毒しガーゼ交換するのは、外科医の仕事でした。 私もしていましたが、その患者さんはたまたま、看護師さんや他の研修医の先生が交換してくれていました。 言うたら、サボってたわけです。 創からどばっと 「何もないと思いますけど」といいながら、あけてびっくり。 自分が縫合した創部が、赤く腫れていました。 いわゆるsurgical sight infectionでした。 副部長の先生は、患者さんの手前、僕の方をちらっと見て、無言で包帯交換カートから抜糸セットを持ち出して糸を1-2本切り、コッヘルで創部をぐっと開けると、どばっと、膿が出ました。 患者さんに「もう心配いらん。 あとは、狭間先生がちゃんとしてくれるからね。 」と言い残して、さっさっと去って行かれました。 これは、恥ずかしかったです。 痛恨というか。 もちろん、その後、熱は下がりました。 やっぱり、医療人は、患者を自分でみないといかんと、思ったきっかけの一つです。 それから10年ぐらいたって、大阪の下町の外来で、どうも単なる風邪ではないような子どもが来ました。 で、熱は?と看護師さんに聞くと、「ありませーん。 6度2分です」と。 でも、診察して、体にさわると、どうも、おかしい。 もっとあるような感じがする。 つまり、熱いんですね。 で、ははーんとおもいあたったのが、そのクリニックでは、子どもは騒ぐので、鼓膜音で測定していたんですね。 あれ、結構、ぶれるんです。 で、もう一回、自分で体温計(腋窩型)ではかると、8度5分でした。 やっぱり、自分でデータは採らないといけないと思いました。 10時頃からやっているニュース番組。 あの司会の方は、ニュースキャスターであってジャーナリストではありません。 他人が拾ってきた情報をもとに、あーだこーだというのは、いわばエンターテイメントでニュースバラエティとしても成り立たせることはできます。 まぁ、テレビ版井戸端会議みたいな。 その一方で、現場にいって、空気を吸ってにおいをかいで、五感、時に六感を使って感じたことを自分の言葉で表現する。 これがジャーナリズムです。 この両者は全然違います。 「薬剤師さんは、患者のうんこをつかめるか!」と言った、ドクターがいらっしゃいます。 表現には賛否あるでしょうか、まさに、その感覚。 薬剤師が医療人としてやっていくのであれば(制度的にはそうなっていると理解していますが)ニュースキャスターでなく、ジャーナリストになって欲しい。 そのためには、「新聞によりますと…」ってやってたらダメだと思うんです。 2010年の日本医療薬学会の教育講演で、次世代の薬剤師像について、というお題でお話させていただきました。 これは指定演題で、最初はなんて、無茶な、と思いましたが、つらつら考えている時に私の中に浮かんできたのは 「薬学的専門性に基づき決断する医療人」 ということでした。 薬剤師は、自らの専門性をもって、決断し、患者によりよい治療を提供していく(医療安全の確保と医薬品の適正使用の立場から)というミッションを持つはずです。 その時に、薬剤師の決断が、医師や看護師の決断と、時と場合によっては対立するかも知れない。 これは、カンファレンスで徹底的に話し合うことになります。 そこで、丁々発止のやりとりがある中で、薬剤師としての専門性に基づく決断が本当に間違っていない、患者のためになるという実感をもって、徹底的に討論することが、今はほとんどないのではないかと思うわけです。 医師にちょっと言われると引いてしまう。 というより、思っていることもあまり言わない、言えない。 その根底には、自分でデータをとっていない、触っていないという本能的な負い目(?)があるのでは、と思います。 かかりつけ薬剤師を自認するのであるならば、患者のことは、誰よりも良く知っておいて欲しい。 そうすると、議論するときに腹に力が入ります。 たとえば、ちょっとテオフィリンがoverdoseじゃないかと思う人がいるとする。 でも、医師は、ま、いいんじゃない? 呼吸状態おちついてるし、みたいな反応だとしましょう。 自分でデータをとってないと、あ、そうですか、みたいになりません? でも、自分でデータをとりながら、頭の中で病態を構築し理解していると、反応は違ってくるかもです。 「先生、ご存じですか!?これが、この2週間の脈拍の変化です!」とざらっと、見せて上げて欲しい。 「だから、絶対に、テオフィリンの量を、下げたい。 呼吸音も僕が聞く限り、大丈夫。 SpO2も保たれている、呼吸運動も回数もおかしくない。 この方の腎機能、体表面積からすると、やっぱり、400mgは多すぎるんですっ」と鬼気迫って欲しいわけです。 で、その気迫におされるように、処方量が調整される。 後日、テオフィリン濃度を見てみたら、やっぱり高かった。 患者本人は、「実は、ちょっと、動悸がしてたんですよね。 今はマシになったけど。 」みたいな。 うーん。 ドラマチック。 まぁ、ドラマはどっちでもいいんですが、薬剤師がバイタルサインをとることの蓋然性を高くするにはチーム医療で同じチームメンバーとして働く場合の光景を目に浮かべてみると良いのかも知れません。

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患者さんに安心してもらうための看護師が出来る声かけとは?

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呼吸の異常:呼吸数、呼吸の深さ 異常値についてみていく前に、呼吸数の正常値はわかりますか? 成人における呼吸数の正常値は 14〜20回程度です。 ちなみに、 吸気時間と呼気時間の比は1:2です。 自分の呼吸を感じてみても分かるように、人は、息を吸うよりも吐きだす時間のほうが長いのですね。 それでは呼吸数と呼吸の深さの異常についてみていきましょう。 いわゆるハカハカしているような状態です。 この時、呼吸は浅くなる(一回換気量が減る)ことがほとんどです。 さまざまな呼吸疾患でみられるほか、緊張や興奮などの心理的な状態の変化によっても起こります。 車をゆっくり運転するときに「徐行」という言葉が使われるように、「除」にはゆっくり、という意味があります。 つまり除呼吸とは「ゆっくりした呼吸」のことです。 呼吸は深くなる(一回換気量が増加する)ことが多いです。 脳圧亢進時、麻酔時にみられます。 つまり、呼吸が10秒以上止まってしまう状態です。 無呼吸では、安静呼気位(普通の呼吸で息を吐ききったとき)の状態で呼吸が止まります。 有名な疾患が、睡眠時無呼吸症候群です。 いわゆる深呼吸のような呼吸です。 過呼吸の状態が続くと、必要以上に換気をしてしまうことで体の中に酸素が増えすぎてしまい、その結果二酸化炭素が減りすぎて体がアルカリ性になり、息苦しくなります。 程度がひどくなると「過呼吸症候群」と言われます。 陸上や水泳などのスポーツの後に見られることが多いです。 一般的に「過呼吸」というと、過換気症候群と混合されがちな用語ですが、過換気症候群はその原因が精神的なものであるという点が過呼吸(過呼吸症候群)と異なります。 睡眠中などにみられます。 大きな呼吸でハカハカします。 過呼吸症候群や、肺血栓塞栓症などでみられます。 また、健康な人でも運動をした後などでみられます。 亡くなる前の呼吸などがこれにあたります。

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